Într-un interviu pentru platforma medicală Hepat.ro, Dr. Doina Hrehoreț ne-a vorbit despre transplantul hepatic. Unul dintre cei patru medici din România care efectuează transplant hepatic, Doina Hrehoreț, este medic primar chirurgie generală la Centrul de Chirurgie Generală și Transplant Hepatic din cadrul Institutului Clinic Fundeni, București. Sunt două echipe de transplant în Institutul Clinic Fundeni ce lucrează câte o săptămână, prin rotație, dintre care una este condusă de medicul Doina Hrehoreț, întreaga activitate de transplant fiind coordonată de Prof. Dr. Irinel Popescu.

Transplantul de ficat, cel mai dificil transplant

”Transplantul de ficat este considerat cel mai dificil transplant din punct de vedere tehnic, chirurgical. Transplantul hepatic este o o operație cu risc mare de sângerare, mai ales la pacienții care au ca drept indicație ciroza hepatică (din cauza hipertensiunii portale, a tulburărilor de coagulare și a trombocitopeniei).” După cum ne-a povestit în continuare specialista în chirurgie hepatică, transplantul hepatic are două etape: hepatectomia totală (segmentarea ficatului) și implantarea grefei hepatice care constă în reconstrucții vasculare complexe (vena cavă inferioară, vena portă și artera hepatică) și refacerea pasajului biliar.

Indicațiile pentru transplant sunt reprezentate de boli hepatice grave care pun în pericol viața pacientului, transplantul fiind o procedură medicală care salvează vieți.” a evidențiat chirurgul. ”Fiind o operație complexă, efectuată la un pacient tarat, atunci și complicațiile intra și post-operatorii sunt mari (vorbim inclusiv de deces), motiv pentru care momentul acestei operații este ales atunci când șansele de supraviețuire (fără transplant) sunt sub 6 luni.”, a mai explicat aceasta.

Transplantul hepatic se efectuează în cazul unor afecțiuni hepatice severe precum: ciroza hepatică post infecție virală (VHC, VHB+/-VHD), ciroza toxic nutrițională (alcool/NASH), ciroza biliară, ciroza autoimună, cancerul hepatic, insuficiența hepatică acută (intoxicații medicamentoase, intoxicații cu ciuperci etc.), boala Wilson, sindromul Budd Chiari și boala polichistică hepatică, acestea fiind dintre afecțiunile ficatului ce necesită cel mai frecvent transplantul.

Despre pacienții cu aceste boli, dr. Doina Hrehoreț a subliniat faptul că aceștia sunt investigați în centre specializate (gastroenterologie, medicină internă, pediatrie) conform unui protocol standard, valabil la nivel european. ”În urma acestor teste se stabilește indicația de transplant și gradul de urgență al acestuia (sunt scoruri matematice care cuantifică gradul de gravitate al bolii hepatice), pacienții fiind înscriși pe o listă de așteptare (această listă este transmisă Agenției Naționale de Transplant). Prioritizarea pacienților pe lista de așteptare este un proces dinamic și continuu, deoarece bolile de ficat au o evoluție imprevizibilă.”

Medicul ne-a vorbit despre repartizarea organelor la nivel național: ”Alocarea organelor în condițiile unui număr insuficient de donatori este foarte dificilă și se realizează respectând criteriile de alocare a organelor elaborate la nivel internațional. Sunt mulți factori de care se ține cont în alegerea receptorului optim în momentul în care există un potențial donator: gravitatea bolii (scorul MELD), compatibilitatea de grup sanguin, calitatea grefei (grefă bună/marginală), rezerva de produși de sânge, momentul admisiei pe lista de așteptare etc.)”

Rejetul de ficat transplantat

Ținând cont de relația dintre primitor și donator, am întrebat medicul despre compatibilitatea la pacientul transplantat. Rejetul este o complicație imunologică specifică transplantului. Sunt mai multe tipuri de rejet, fiecare având mecanisme de producere diferite. Compatibilitatea din punct de vedere imunologic, în cazul transplantului de ficat, este legată de grupul sanguin, nefiind obligatorii alte teste mai sofisticate (HLA – antigenul leucocitar uman).

Rejetul acut este o complicație frecventă (20-70%), care apare mai ales în a doua săptămână post-transplant (rejetul acut poate fi diagnosticat în orice moment post-transplant, dar cu cât ne îndepărtăm de momentul operator, cu atât riscul de rejet acut scade semnificativ). Se asociază cu modificarea probelor hepatice (creșteri ale transaminazelor, ale bilirubinei), iar tabloul clinic este foarte variat (de la asimptomatic la comă hepatică). Tratamentul este simplu (corticoterapie în bolus), cu o rată foarte mare de succes (>80%). În cazurile de rejet cortico-rezistent se utilizează terapia cu anticorpi (OKT3, antitimocite de iepure), în mod excepțional fiind necesar retransplantul.

Rejetul cronic este o complicație tardivă, foarte gravă care, de regulă, conduce la pierderea grefei. Pacientul clinic este icteric, mecanismul patologic constă în obstrucția căilor biliare mici. Singura soluție pentru salvarea pacientului rămâne retransplantul. Mai există o formă de rejet, hiperacut, care apare în primele zile, mai ales în transplantul cu incompatibilitate de grup sanguin. Acest rejet impune retransplantul.”

Recuperare, terapie si viață după transplant

Statutul pacientului care a suferit un transplant hepatic este unul special, acesta având nevoie de îngrijire medicală constantă, după cum ne-a relatat dr. Doina Hrehoreț. ”Pacientul transplantat necesită terapie imunosupresoare toată viața, în doze care scad treptat în primul an, ca apoi să se mențină la un nivel minim, relativ constant.

Dacă indicația de transplant a fost o infecție virală, tratamentul antiviral are drept scop prevenirea reactivării virusului hepatitic. În cazul în care pacientul a fost transplantat pentru cancer, monitorizarea oncologică este foarte strictă (riscul de recidivă sau/și apariția unei noi neoplazii sunt favorizate de tratamentul imunosupresor).

Riscul de infecții este crescut la pacienții post-transplant, mai ales în primul an, când dozele de imunosupresoare sunt crescute. Tardiv, se acumulează efectele secundare ale administrării îndelungate a tratamentului imunosupresor (insuficiența renală cronică, care uneori poate conduce la transplant renal, afecțiuni cardiace, dislipidemii). Pacientul transplantat trebuie să respecte un regim de viață sănătos, să-și administreze medicamentele corect și să-și monitorizeze grefa hepatică și nivelul sanguin al imunosupresorului într-un centru specializat.”, a concluzionat medicul, cu privire la terapia post-transplant.

Reușita unui transplant ține inclusiv de șansă

Privind factorii care sporesc șansele de reușită ale unui transplant înțelegem de la o profesionistă în chirurgia hepatică faptul că transplantul depinde și de împejurarea favorabilă în care se află primitorul. ”Reușita unui transplant ține de foarte mulți factori, inclusiv de șansă. Este foarte importantă experiența în acest domeniu a echipei anestezico-chirurgicale, precum și volumul de lucru al centrului de transplant. Este foarte importantă calitatea grefei hepatice (caracteristicele donatorului și timpii de ischemie), precum și starea receptorului (gravitatea afecțiunii hepatice, variantele anatomice, comorbiditățile).”

Donatorii și primitorii

„Transplantul în pediatrie se realizează mai ales cu fragment hepatic recoltat de la un părinte (segmentele II-III, hemificat stâng sau drept), donatorii pediatrici fiind excepțional de rari. În cazul adulților, transplantul se poate realiza cu ficat întreg sau împărțit (split), de la donator în moarte cerebrală sau cu fragment hepatic recoltat de la un donator viu, înrudit. Necesarul de parenchim hepatic este de minim 0.8% din greutatea corporală (ideal >1%).” , ne-a informat chirurgul cu privire la transplantul de ficat, atât în privința receptorilor adulți cât și a receptorilor copii.

Lipsa donatorilor în România

Așa cum a reverberat în presa medicală chiar de Ziua Națională a Donatorului de Organe stabilită la data de 16 iulie, se simte nevoia acută a identificării şi implementării unor soluţii urgente pentru creşterea numărului de transplanturi în ţara noastră, momentan confruntându-ne cu o situație delicată în ce privește lipsa donatorilor, fapt confirmat și de către Doina Hrehoreț. ”În ultimii ani, numărul donatorilor în România a scăzut semnificativ. Dacă în anii 2013-2014, în Centrul de Chirurgie Generală și Transplant Hepatic din cadrul I. C. Fundeni s-au efectuat în jur de 125 de intervenții de transplant, în primele 8 luni ale acestui an s-au realizat doar 24 de transplanturi, dintre care 19 cu ficat de la donator în moarte cerebrală, restul fiind cu fragment hepatic de la donator în viață, înrudit.

Respect foarte mult familiile donatorilor de organe, care în momente atât de dificile, găsesc puterea și compasiunea de a ajuta pe cei în suferință și practic, prin gestul lor umanitar, realizează primul pas în salvarea acestor oameni. Acceptând actul de donare de organe, familiile acestor donatori salvează multe vieți.”